〈제1호 서식〉

중앙고충심사청구서

1. 사 건 명 : ○○고충해소청구

2. 청 구 인 : 성명

소속 학교명             직위

주소(우편번호)

전화번호(휴대폰 번호)

생년월일

3. 관계기관의 장(피청구인) :

4. 보통고충심사결과를 통보 받은 날 :

5. 중앙고충심사청구의 취지 :

6. 중앙고충심사청구 이유 : 별지로 작성

7. 입증자료

가. 보통고충심사결정서 사본 1부.

나.  기타 자료

위와 같이 청구합니다.

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위 청구인        (서명)

교육부장관 귀하