〈제2호 서식〉

소청심사청구서

1. 사 건 명 : ○○처분취소청구

2. 청 구 인 :

성명			생년월일
소속 학교명			(전)직위
주소	주민등록 등(초)본 주소
	우편물수령 희망 주소	(우편번호 : )
연락처	전화번호 (휴대폰번호)
	전자우편 (이메일)
대리인

※ 주민등록등(초)본 주소는 당사자 확인을 위해 작성하는 사항입니다.

※ 대리인 선임 시 소송 위임장을 별지로 첨부해 주시기 바랍니다.

3. 피청구인 :

4. 처분이 있은 것을 안 날 :

5. 청구취지 :

※ (예) 피청구인이 0000년 00월 00일 청구인에게 한 00처분의 취소(또는 감경)를 구합니다.

6. 청구이유 :

※ 구체적인 청구이유는 별지로 작성하여 제출하셔도 됩니다.

위와 같이 청구합니다.

20   .   .   .

위 청구인          (서명)

교원소청심사위원회 귀중